Fibrilação Atrial: a arritmia cardíaca mais comum!

Quando o coração, por alguma razão, apresenta alteração de seu ritmo normal, chamado de ritmo sinusal, ocorre o fenômeno conhecido como arritmia. A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum e acontece principalmente em idosos.

Como se manifesta a arritmia cardíaca?

As arritmias podem ocorrer na forma de bradicardias, quando a frequência cardíaca (FC) é reduzida (abaixo de 60 bpm); de taquicardias, quando a FC é elevada (acima de 100 bpm) ou ainda por irregularidade do ritmo.

A depender do local de origem da arritmia no coração, ela pode ser classificada como:

1) Arritmia supraventricular: aquela que tem origem nos átrios;

2) Arritmia ventricular: originada nos ventrículos.

E a fibrilação atrial, de onde vem?

A fibrilação atrial (FA) trata-se de um ritmo irregular que tem origem nos átrios. Sua prevalência aumenta em pacientes portadores de doença cardíaca e com o avançar da idade, atingindo mais de 10% dos idosos acima de 70 anos . Homens e brancos têm maior probabilidade de desenvolvê-la do que mulheres ou negros.

Em vez de um único estímulo elétrico (originado no nó sinusal) viajar até o nó atrioventricular (AV) e depois aos ventrículos, para que aconteça o batimento cardíaco, há múltiplos pequenos estímulos elétricos ocorrendo de forma caótica dentro dos átrios. Em muitos casos, o disparo de um foco ectópico dentro de estruturas venosas adjacentes aos átrios, como as veias pulmonares, é o responsável pelo início e manutenção da FA.

Na FA, os átrios não se contraem adequadamente e o sistema de condução AV é bombardeado por muitos estímulos elétricos, acarretando inconsistência na transmissão do impulso e consequentemente na frequência cardíaca, que fica irregular.

Quais os principais sintomas?

A apresentação pode ser assintomática. 

Quando há sintomas, os mais comuns são palpitação, fadiga, cansaço aos esforços, dispneia, tontura ou até mesmo síncope. O surgimento de FA pode exacerbar sintomas de doenças pré-existentes, como aumentar os episódios de angina em pacientes com doença coronariana ou agravar a dispneia, em casos de insuficiência cardíaca - isso ocorre, geralmente, em situações de FC elevada.

Às vezes, pode ocorrer a formação de trombos dentro dos átrios, devido a contratilidade inadequada destas câmaras e estase sanguínea. Por isso a FA é um fator de risco importante para eventos tromboembólicos, com risco 5 a 7 vezes maior desses pacientes apresentarem um AVC, comparado à população normal.

Classificação:

A FA pode ser classificada de acordo com sua duração:

• FA aguda: aquela que teve início há menos de 48 horas.
• FA paroxística: é revertida espontaneamente ou com intervenção médica em até 7 dias de seu início, mas reaparece de forma intermitente. 
• FA persistente: Duração maior que 7 dias e menor que 1 ano.
• FA persistente de longa duração: Duração maior que 1 ano. 
• FA permanente: Casos em que as tentativas de reversão ao ritmo sinusal não serão mais instituídas, optando-se por controle da FC.                                                                                                    

Além disso, também é importante classificar se a FA é de origem valvar ou não.  

• FA valvar: ocorre secundariamente à doenças da válvula mitral (como na estenose mitral moderada ou severa).
• FA não valvar: é aquela que aparece independente da presença de doença valvar. 

Quais são as causas?

Alguns quadros podem predispor ao seu aparecimento, sendo fatores de risco: hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença valvar, doenças cardíacas congênitas, doença pulmonar crônica, doenças da tireoide e pós-operatório de cirurgia cardíaca.

O surgimento da FA também está associado à ingestão de bebida alcoólica em excesso, uso de drogas ou alterações nas concentrações de alguns eletrólitos sanguíneos.

Em alguns casos, a FA pode ser idiopática, ou seja, não ter um fator causal identificado.

Como é feito o diagnóstico? 

Além do exame físico, com a realização da ausculta cardíaca, alguns exames podem auxiliar:

• ECG: quando o ritmo de base é uma FA, os intervalos RR são irregulares e a onda P (impulso que representa a contração dos átrios) não é visualizada,  (figura 1). Pode-se verificar irregularidades da linha de base com frequência > 300 bpm, geralmente mais bem vistas na derivação V1 e nem sempre aparentes em todas as derivações (figura 2);                                             

• Holter 24 horas: trata-se de um aparelho portátil que faz monitorização do paciente através do ECG por 24 horas. É possível identificar casos em que a FA é paroxística.
• Monitor de eventos (looper): aparelho que funciona de modo semelhante ao Holter, mas permanece por mais tempo. Como as crises de FA podem ser limitadas e intermitentes, dificultando o diagnóstico em alguns casos, pode ser necessário monitorar o ritmo por períodos prolongados (semanas ou meses).

• Teste ergométrico: útil para diagnosticar a FA que surge durante esforços físicos.

Tem tratamento?

Sim!

O tratamento da fibrilação atrial consiste de alguns pontos chaves: tratar a causa básica, se houver, controlar a frequência cardíaca e restaurar o ritmo sinusal, em casos específicos, e prevenir a formação de trombos reduzindo o risco de complicações tromboembólicas.

A anticoagulação é sempre uma preocupação em pacientes que apresentam essa arritmia.

Quem deve ser anticoagulado? 

Existe um escore de risco, o CHA2DS2-VASc, amplamente utilizado para orientar na definição de quais pacientes tem um benefício maior com a anticoagualção (figura 3):

A conduta, de acordo com a classificação, seria:

• Alto Risco (2 pontos ou mais): anticoagulação plena;                                                                                                       
• Risco Intermediário (1 ponto): pode-se anticoagular, mas deve-se avaliar caso-a-caso;                       
• Baixo Risco (0 pontos): não se deve usar anticoagulante. Há algum tempo, indicava-se o uso do AAS para esse grupo, porém seu benefício não está bem estabelecido e ainda pode ocorrer eventos adversos como sangramentos.

Além da anticoagulação, alguns pacientes receberão medicamentos apenas para controlar a FC e outros poderão ser submetidos à terapias que visem a reversão do ritmo de FA para o ritmo sinusal, que pode ser por meio de medicamentos, cardioversão elétrica ou ainda ablação por cateter. 

REFERÊNCIAS:

• Nascimento, V. M. V. et al. Manual de Cardiologia para Graduação. 1 ed. Salvador: Editora Sanar, 2018.
• January CT, Wann S, Alpert JS, et al: 2014 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force of Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation130:2071-2104, 2014.
• Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk fator-based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fbrillation. Chest 2010 137:263-272.